12月7日，國務院聯防聯控機制小組發布放寬疫情防控的“新十條”措施，明確提出不得采取各種形式的臨時封控;進一步縮小核酸檢測范圍、減少頻次;具備居家隔離條件的無癥狀感染者和輕型病例一般采取居家隔離。
近日，全國很多城市也都陸續公布了一系列“放寬”新政。其中，“進入商場、寫字樓等公共場所不再需要提供核酸檢測陰性報告”、“乘坐飛機火車出行不需要查驗核酸”——這些政策將會明顯改善城市的人口流動性，但同時意味著，新冠病毒的社會面感染人數會迅速增長。
“根據數學模型測算，當第一波大規模沖擊達到最高峰時，我們人群中的感染率可能達到60%左右，隨后會逐步回落到一個平穩期，最終我們可能80%-90%的人都會經歷感染。”聯防聯控機制專家組成員馮子健12月6日在清華大學的一個講座中發表觀點稱。
那些感染人數正處于高位增加的城市，在整個城市系統各個運轉單元中，首先會受到沖擊的一定是醫院。如何能最大限度提高醫療資源可用程度，最大程度保障就醫秩序安全有序，是醫院層面眼下面對的兩大棘手問題。
12月7日下午，國務院聯防聯控機制小組發布《關于進一步優化就醫流程做好當前醫療服務工作的通知》，提到要從三個層面完成調整和優化——其一是醫療機構的診療流程，其二是優化檢測要求，其三是優化醫療機構的診療區域布局。
但是，這些指導性方針具體落地到每個城市的每家醫院，既需要時間，更需要院方具備很強的組織協調能力。即便是像北京這樣的超大城市，醫療資源的集中度看似很高，但眼下正在經歷著很大的考驗。
“現在是避免發生醫療擠兌的關鍵時刻”
“急診搶救室病人爆滿。好多來看急診的病人，做完核酸結果發現是陽性。”劉陽是北京一家大型三甲綜合醫院的護士，12月7日，包括她在內的很多其他科室的護士，都被緊急抽調到急診部去支援，隨后他們又被派去了發熱門診，“現在我的心態就是，做好心理準備，隨時被叫去執行緊急任務，也隨時可能被感染。”
劉陽所在的這家醫院，目前收治出現新冠核酸陽性病人的標準是“除非是急診手術，人命關天，否則都是讓他們去定點醫院”，但突然間涌進醫院的病患已經多到很難立刻完成下一步的分流。
然而，與急診和發熱門診病人爆滿形成強烈反差的，是其他一些慢病科室“根本看不到什么病人”。
“最近的話，我們病房以及大部分科室都沒什么病人。”濮中明是北京一家三甲醫院神經內科的醫生。今年11月以來，北京新一輪疫情散播開來后，他所在科室門診曾陸續遇到過一些陽性病例。按照規定，這些病人會被轉運至其他地方做集中隔離觀察，而醫院則要立即暫時停診做消殺。一些患者在得知醫院有陽性病例后，就會要求出院。于是，急診科室壓力逐漸增大的同時，其他科室的病員卻在銳減。“平時住院樓每周安排的手術量能超過120臺，但這周只有12臺。”一位醫生對記者說。
李健所在的一家北京腫瘤?？漆t院，目前也處于“病房基本清空”的狀態。雖然幾個月前院內醫護人員全部改成佩戴N95口罩，但近期院內還是接連出現患者或者醫護人員感染新冠的情況。一旦病區出現一個陽性，那些核酸陰性的病人被建議趕緊出院，以避免發生更大規模的聚集性感染。
“哪個病區出現了陽性，就先清了哪個病區，患者也害怕感染，所以很配合地出院。”因為病人被清空，李健和同事在院內的本職工作在減少，這會直接影響下個月的工資收入。但他們會被分配大量對外支援的任務——去發熱門診、方艙、定點醫院等處，支援“抗疫”前線。
北京最近這一輪疫情持續蔓延之前，發熱門診篩出的陽性患者會被嚴格轉運去隔離點，但李健注意到，最近一段時間，這種轉運已經停止。“陽性病人只能住在我們自己的發熱門診，現在好像也快滿了。”李健說。
這家?？漆t院的發熱門診，是由不同科室抽人組建起來輪流值班的。一輪支援結束后，撤換下的醫護人員要在醫院繼續住一周觀察，核酸檢測為陰性才允許回家。作為科室里最年輕的醫生，李健已經支援過好幾輪發熱門診，而且她知道，自己的名字還被寫進下一批派去方艙的醫護人員名單里。
“現在崗位就剩下你了”
張慧是北京一家三甲醫院的麻醉科大夫，她發現自己所在醫院對于醫護人員“密接”管控正在明顯放松。上周，張慧因共同就餐的朋友檢出陽性而被判為“密接”人員，按院方規定，需要居家觀察5+3天。但是，解除居家觀察的時限未到，她就被領導提前通知回院里上班。原因是“現在崗位就剩下你了，你只能堅持”。
如何盡量杜絕院感，以及如何緩解因院感而引發的人力資源調配瓶頸，是特殊時期各大醫院將要面臨的巨大挑戰。
“對于我們來說，哪怕陽了之后只說休息幾天，那也會給其他在崗同事增加很多工作量。除非把工作量減下來，比如說不收治患者，才有可能回歸正常工作量。但對于醫院而言，這是不可能的。”張慧告訴《第一財經》YiMagazine，雖然這家醫院的醫護人員感染率目前大約為10%，零零星星散落在各個科室，卻已經明顯感受到了人手不足。
12月7日下午，國務院聯防聯控機制小組發布《關于進一步優化就醫流程做好當前醫療服務工作的通知》指出，各醫療機構要繼續做好門診預檢分診工作，通過預約診療平臺、現場出示等多種方式，查看就診患者48小時核酸檢測結果。門診區域要劃分出核酸陽性診療區和核酸陰性診療區 ，分別接診相應患者。
對于急診患者，醫療機構不得以沒有48小時核酸結果為由影響救治。有48小時核酸檢測結果的，直接進入急診診療區域;無48小時核酸檢測結果的，在急診緩沖區域接診，同時查抗原或核酸。對出現發熱、呼吸道癥狀等患者，引導至發熱門診就診，進行抗原或者核酸檢測并開展相應診療服務。
伴隨防控政策自上而下的不斷調整，各地醫院需要以更為靈活的“一院一策”，甚至是“一病區一策”，不斷探索最適合自身情況的分診流程和區域布局。
李健對告訴《第一財經》YiMagazine，她工作的這家?？漆t院在病人變少后，目前每個科的醫護人員被分為AB組，每組負責一天，相互不照面。醫院下一步的計劃是把科室合并，騰出一部分空間作為緩沖病房——新入院的患者先入住A病區，經過連續三天的核酸檢測都是陰性后再轉到B病區開始治療。這個方案意味著，醫院是利用了門/急診區域第一道核酸篩查和“緩沖病區”連續三天檢測的“雙保險”，來確保進入住院部各病區的病人和醫護人員盡可能是安全的。
根據一份名為《北京協和醫院近期疫情防控工作做法參考》的文件，北京市協和醫院的做法除去擴容和改造急診和發熱門診外，也進一步擴充了陽性患者的隔離病房，并且在其中設立了陽性產婦的臨時產房。另一方面，針對血透患者的周期性治療需求，醫院是將職工健身中心緊急改造為血透場所。
隨后，根據門診患者的不同核酸檢測情況，患者將被分流進入陽性隔離病房或普通住院病房。針對陽性隔離病房，協和醫院還會派駐特定的專家組。
雖然奧密克戎被評估為毒性低風險，但醫護人員防范感染的操作標準應該是怎樣的?這個問題直到今天也沒有給出一個規范性答案。相對來講，醫院的防控要比社會面更加嚴格，因為醫護人員直接面對的是有基礎疾病的脆弱人群，而醫院是這些人群的最后一道防線。如果防線守不住，可能會造成脆弱人群的感染。
在不同階段和不同工作條件下，答案也可能有所不同。但感染管理與控制專家們一直在傳遞的信息是，要正確地按照規范和流程走，即穿戴防護服和口罩以及消殺的規范和流程。
根據復旦大學附屬中山醫院感染管理科副主任高曉東在今年四月和五月的調查，醫護人員的上班時長與感染新冠的風險呈現正相關關系，上班時長六小時以上的醫護人員的感染風險是低于六小時的2.32倍。并且，沒有正確使用和穿脫防護服也是專家們一再強調的醫護人員感染的高危因素。
目前以北京為例，各社區衛生服務中心只負責解決慢性病和其他非新冠的常見病為主的就醫問題。從2020年各級醫院開始通過發熱門診實現對新冠病人的分診，社區衛生服務中心就被明確限定不設立發熱門診，目的就是為了避免基層診療直接接診陽性或疑似患者。
在11月29日的北京疫情防控新聞發布會上，北京宣布，已啟用方艙醫院23家，床位使用率達到79.7%。根據《第一財經》YiMagazine統計，11月末以來，北京在中心城區共有6家醫院被設立為新冠肺炎定點救治醫院，這些醫院大多為二級醫院。
12月7日晚間，北京市公布了94家發熱門診醫療機構的名單。根據一篇發布于2021年北京大學學報的論文稱，北京市當年開放的發熱門診共有680名醫師，占所在醫院總醫師數比例的平均水平為2.12%。而發熱門診配備的醫師數量很多與腸道門診共用，因而實際上崗人數甚至不到680人。論文作者通過實地調研和估算得知，北京的發熱門診最大單日接診人數為25000人(按每天工作8 h接診50人次/醫師估算)~75000人(按每天工作24小時接診150人次/診室估算)。這部分醫療資源更多承擔的是防控中的哨點作用。
為了更好地穩定就醫秩序，目前，分層救治已經成為共識。對于輕癥患者，有條件可選擇居家;各地可以估算輕癥、中癥和重癥比例來分級管理。國家衛健委多次強調要加強定點醫院的建設，特別強調的是要提高重癥救治的能力。
緊急啟動的分級診療
按照此前其他國家的經驗，在管制放開后的兩到三周內，會出現疫情的高峰期，在波動兩三個月后，感染量會下降到低位。疾控專家們建議，頭兩周是最危險的時刻，脆弱人群應躲開第一波感染。
12月7日“新十條”發布當天，很多醫生的朋友圈里都在轉載一篇文章，文章標題稱，在未來的一到兩個月，會是國內醫護人員的“至暗時刻”。原因在于，一方面院內感染難防，醫生在需要增加工作效率的同時，還要避免院感;另一方面，感染人數的增加將持續放大重癥人數，加重醫療資源的負荷。
突然涌進醫院的病患一旦觸發大范圍院感，以及由此造成的醫護人員短缺，是醫療機構從業者目前最擔憂的問題。
醫院現階段人滿為患的區域主要集中在急診，特別是發熱門診，“陽性病人都堆積在發熱門診，而且還有各種并發癥，看不過來。”針對這種情形，一位重癥監護科專家對《第一財經》YiMagazine打了個比方——此前在兩三年內要“排隊上車”的人，可能會一下子涌上車。
“我覺得整體來講護士感染的風險是最高的，其次可能是護工，最后才是醫生。”一位醫生說道，除了每日做核酸、長時間佩戴N95口罩，現在他們還要面臨“院感辦的人不定期來病房里的巡查”。
多家醫院的醫護人士告訴《第一財經》YiMagazine，以前發熱門診一旦查出有陽性病人會暫時關閉，醫護人士要作為密接隔離觀察，但最近幾日，停診、轉運和醫護人員隔離等措施都不再被要求嚴格執行，他們要做的就是加強消毒。
“現在，每天在我的周圍都能報出幾例(陽性病例)，就在我們科里邊。”張慧說。談到院感和人力短缺，醫生們更大的焦慮感在于政策調整節奏過快，個體只能隨著各種政策的指揮棒走。沒有人告知他們一個清楚完整的院感數據，一切只能靠自己觀察周圍的情況，來對實際走勢做出猜測。
12月7日當晚，很多醫療機構從業者也很快學習了國務院聯防聯控機制小組下發的一份分級診療工作方案。
這份名為《關于印發以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案的通知》方案中，提及醫院要加快推進ICU病房、緩沖病房、可轉換ICU床位建設，以應對可能到來的擠兌沖擊。
更重要的是，各地要構建新冠肺炎相關癥狀患者分級診療服務網絡。具體的做法是，統籌現有醫療資源，以地級市、縣為單位，按照分區包片原則，規劃覆蓋轄區內所有常住人口的若干網格，每個網格內組建1個醫聯體(包括城市醫療集團和縣域醫共體)，或依托現有醫聯體將轄區內所有居民納入管理。
在這個“醫聯體”概念中，要科學統籌亞定點醫院、定點醫院和醫聯體之間的空間布局，明確高水平三級醫院作為醫聯體外部協作醫院，建立對應轉診關系，暢通雙向轉診機制，實現發熱等新冠肺炎相關癥狀患者的基層首診、有序轉診。
在分級診療流程中，以家庭醫生簽約服務為重點引導患者基層首診。發現患者有新冠肺炎相關癥狀時，家庭醫生應當指導其到簽約服務的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院發熱診室(門診)就診;若患者病情超出基層醫療衛生機構診療能力，則應當在醫聯體牽頭醫院指導下，及時轉診至有相應診療能力的醫療機構。
以上分級診療體系的籌建，還需要時間。多個國家的經驗已經證實，中心醫院出現暫時的醫療擠兌情況將不可避免，而這也將考驗已在疫情中煎熬三年的醫生和醫院管理者們的韌性和智慧。
